組織論・チーム論的なもの チームづくりのヒント

「それは例外」で済ませていい?感覚的に正しいと思うハインリッヒの法則

投稿日:2014年12月25日 更新日:


こんにちは。唐木です。

ハインリッヒの法則というものがありますが、これ、結構正しいと思うのです。

まず、ハインリッヒの法則とは何ぞやということで、Wikipediaを見てみます。



・ハインリッヒの法則とは?

ハインリッヒの法則 (ハインリッヒのほうそく、Heinrich’s law) は、労働災害における経験則の一つである。

1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在するというもの。

(中略)

ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ(Herbert William Heinrich)(1886年 – 1962年)は、ある工場で発生した労働災害5000件余を統計学的に調べ、計算し、以下のような法則を導いた。

「災害」について現れた数値は「1:29:300」であった。その内訳として、「重傷」以上の災害が1件あったら、その背後には、29件の「軽傷」を伴う災害が起こり、300件もの「ヒヤリ・ハット」した(危うく大惨事になる)傷害のない災害が起きていたことになる。

更に、幾千件もの「不安全行動」と「不安全状態」が存在しており、そのうち予防可能であるものは「労働災害全体の98%を占める」こと、「不安全行動は不安全状態の約9倍の頻度で出現している」ことを約75,000例の分析で明らかにしている。

なお、ハインリッヒは「災害」を事故と事故を起こさせ得る可能性のある予想外で抑制されない事象と定義している。 上記の法則から、

・事故(アクシデント)を防げば災害はなくせる。
・不安全行動と不安全状態をなくせば、事故も災害もなくせる(職場の環境面の安全点検整備、特に、労働者の適正な採用、研修、監督、それらの経営者の責任をも言及している)。

という教訓を導き出した。

————–Wikipediaより筆者引用、省略、改変



・同じ目にあっている人って、大抵いるもの


先日、ウチの妻が耳鼻科から帰って来た時ですが、「もうあの耳鼻科、(別の耳鼻科への通院に)変えるわ」とのこと。

理由を聞いてみると、医者の小馬鹿にしたモノのいい方がどうしても我慢出来ないとのこと。何度か通院しているうちに我慢が臨界点に達したのでしょう。ちなみに、ウチの妻はあまり他人の態度に関して不満を言うタイプではありませんので、よほどだということ。


それと、決定的だったのが処方ミス。


ウチには生後8ヶ月の乳飲み子がいまして、母乳で育てています。
その乳飲み子を抱えて診察を受けたわけですから、診察の際に母乳により授乳しているかどうかはヒアリングしなければなりません。もしくは、授乳していることを前提として、それに即した薬の処方をする必要がある。

そもそもこの医者に対するイメージがよくない中で診察を受けているわけですから、ウチの妻は何かしら引っかかっていたわけです。

そこで薬を受け取って帰宅した後、処方してもらった調剤薬局に電話で確認をしました。

すると、 「授乳中でしたら、この薬は飲まない方がいいです。先生からは何か言われませんでしたか?」 とのこと。

授乳中の有無の確認、もしくは、授乳中を前提とした処方。つまり、この両方が診療行為の中になかったわけです。これは医者側のミスないし診療時の確認不足といってもいいでしょう。

こういう経緯で、妻はこの耳鼻科に対しては完全に不信感を持ってしまったので、同じ保育所のお母さんにこの耳鼻科のことを聞いてみたようです。すると、同じような目にあったお母さんが身近にいたようでした。同じ処方ミスではないですが、やはり、小馬鹿にされる感じが嫌で、別の耳鼻科に鞍替えしたようです。




・100人に1人って、例外で処理していいのか?


このように「身近に同じような目にあった人がいた」というケースは、例外に近い珍しいケースかもしれません。100人に1人ないし、1000人に1人程度の確率の「たまたま」なのかもしれません。

しかし、こういう例外に近いかもしれないケースって、「たまたま」で処理してしまってもいいのでしょうか?時にはこれが致命傷になるケースもあるはず。

実際、この耳鼻科っていつ行ってもお客さんが少ないんですよ。 同じように嫌な思いをして鞍替えした人はもっといるでしょうし、そこから口コミで伝播していることは想像に難くありません。

妻に聞いて見ると、同じ保育所内でも人気のある耳鼻科って固定されているようですからね。特にママコミュニティでは口コミが強い。 そう考えると、この耳鼻科で同じような目にあった同じ保育所のお母さんのケースは「たまたま」だったのかもしれませんが、別のケースや口コミを考えると致命傷になっているかもしれません。




・たいていのことは「予防可能」なアクシデントである


このケースって、まさに冒頭のハインリッヒの法則が当てはまるケースだと思いますが、引用部分を再度見てみるとこのようなことが書いてあります。

幾千件もの「不安全行動」と「不安全状態」が存在しており、そのうち予防可能であるものは「労働災害全体の98%を占める」


そうなんです。98%って、ほぼ100%。ほぼすべての不安全行動、不安全状態、つまり、アクシデントやマイナス事象が起こりうる要因のほぼすべては予防出来るということです。

だからこそ、100分の1や1000分の1かもしれないことって、例外として切り捨てるのではなく、「それは致命傷になりうることか?」「どうすればそれを防げるのか?」は、一度真剣に考えた方がいいと思います。

-組織論・チーム論的なもの, チームづくりのヒント

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